HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 56302248
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

  ---

• Otros:
  

  ---

• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

  ---

• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

  ---

• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

  ---

• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 52686693
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

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• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

  ---

• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 52054525
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

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• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

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• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

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• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 569272358
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

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• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

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• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

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• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 58426381
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: Si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

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• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

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• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

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• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

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• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 44243714
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

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• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

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• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

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• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 54715043
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si, lo perdio
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

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• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

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• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

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• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

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• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

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• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
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• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

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• ● Tratamiento sugerido:

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
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  Anual

• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 56927363
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

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• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

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• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

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• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

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• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 59043489
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

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• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

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• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 59043490
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

  ---

• Otros:
  

  ---

• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

  ---

• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

  ---

• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

  ---

• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

  ---

  
  

  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 59075346
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

  ---

• Otros:
  

  ---

• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

  ---

• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

  ---

• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

  ---

• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 51536150
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

  ---

• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

  ---

• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

  ---

• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

  ---

• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

  ---

  
  

  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 56242861
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: lo iba a solicitar a la oncologa
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

  ---

• Otros:
  

  ---

• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

  ---

• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

  ---

• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

  ---

• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

  ---

  
  

  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 57411039
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

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• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

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• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 57718885
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

  ---

• Otros:
  

  ---

• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

  ---

• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

  ---

• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 58155773
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

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• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 46591082
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 48719097
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: no aun
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

  ---

• Otros:
  

  ---

• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 56456857
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

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• Otros:
  

  ---

• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

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• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 52199480
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: no necesita
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

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• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

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• Otros:
  

  ---

• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

  ---

• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 53846668
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: no necesita
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

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• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

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• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

  ---

• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 49963596
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: no
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

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• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

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• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

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• Otros:
  

  ---

• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

  ---

• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

  ---

• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

  ---

• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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  ---

Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 51348736
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

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• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

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• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

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• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

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• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

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• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

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• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

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• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

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• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 34427581
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

  ---

• Otros:
  

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• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

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• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

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• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

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• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

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• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.

• ● Exploracion

• ● Objetivos terapéuticos:

• ---

  
  

  ---

• ● Tratamiento sugerido:

• ---

  
  

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• ● Seguimiento y controles:
• Mensual
  Trimestral
• Semestral
  Anual

• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

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• ● Especialidad:
• ● Evolucion:

• ---

  
  

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Declaro haber recibido información sobre la evaluación y tratamientos recomendados para mi hija/hijo.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA - FUNDACIÓN GOODWILL

• ● Nombre de la Madre: {{MADRE}}
• ● Fecha de Nacimiento: {{FDN}}
• ● Edad: {{EDAD}}
• ● DNI: 53319042
• ● Comuna: {{COMUNA}}
• ● Teléfono de contacto: {{TELEFONO}}
• ● CUD: si
• ● Obra social: {{OBRAS}}
• ● Pension: {{PENSION}}

• ● DATOS ADICIONALES:
• ○ Sexo:
  Masculino
  Femenino
• ○ Domicilio:

  ---

• ○ Localidad:

  ---

• ○ Responsable a cargo:

  ---

• ○ Escolaridad:
  Regular
  Especial
  No escolarizado

• ● Antecedentes familiares:
• Diabetes
  Hipertensión
  Epilepsia
  Enfermedades neurológicas
• Otros:
  

  ---

  
  

  ---

• ● Antecedentes personales patológicos:
• Prematuridad: SDG:
  

  ---

• Hipoxia perinatal.
• Malformaciones congénitas.
• Infecciones recurrentes.
• Cirugías previas:
  

  ---

  
  

  ---

• Otros:
  

  ---

• ● Alergias:
• Si, especificar:
  

  ---

• No

• ● Medicación habitual:

• ---

  
  

  ---

• ● Vacunas completas:
• Si
• No,(Indicar faltantes):
  

  ---

• ● Diagnóstico médico principal:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnósticos asociados:

• ---

  
  

  ---

• ● Diagnostico funcional:

• ---

  
  

  ---

• ● Nivel de autonomía:
• Independiente
• Requiere asistencia parcial
• Dependencia total

• ● Dispositivos de apoyo:
• Silla de ruedas
  Bipedestador
  Ortesis
• Comunicación alternativa
• Otros:
  

  ---

• ● Motivo de consulta:

• ---

  
  

  ---

• ● Evaluación inicial:

• ---

  
  

  ---

• ● Peso: ............... Kg. - Talla: ............... cm. - IMC: ...............

• ● Signos vitales:
• Presion arterial: ............... mmHg.
• F. Cardíaca: ............... lpm.
• F Respiratoria: ............... rpm.
• Temperatura: ............... °C.